全氟丙烷是無色、不燃燒液化氣體,有可察覺到的氣味,眼用全氟丙烷氣體屬于Ⅲ類醫療器械,產品規格為15ml。該產品為惰性氣體,使色素上皮細胞與視網膜感覺層牢固粘連,可支撐視網膜復位,限制增生的細胞和生長因子的活性。主要用于玻璃體切割、視網脫離等眼科手術。
由于北京大學第三醫院、南通大學附屬醫院涉事樣品數量較少,在完成樣品含量、皮內反應、細胞毒性等法定項目檢驗后,已無法進一步分析涉事樣品含有何種雜質氣體(多功能氣體檢測儀也無法分析出來)。檢驗發現召回的產品均勻性差,既有合格品,也有不合格品,由于產品是氣體的特征,在篩選出不合格品的同時,現有技術手段尚無法確認樣品中雜質成分。 此后,總局組織專家對產品檢驗問題進行分析討論。專家認為,由于所剩樣品過少,按現有檢驗技術,仍無法查清導致傷害的雜質成分。目前,中檢院仍在組織專家進一步探索、研究可行的檢驗方法,同時要求企業進一步查明原因。
為控制風險,總局于7月8日發出了《食品藥品監管總局辦公廳關于暫停銷售使用天津晶明新技術開發有限公司生產的眼用全氟丙烷氣體的通知》(食藥監辦 械監〔2015〕94號),并通報國家衛生計生委。《通知》要求各地立即暫停銷售和使用涉事企業生產的批號為15040001的眼用全氟丙烷氣體,并加強 對該類產品的不良事件監測。同時,要求天津市市場和質量監督管理委員會立即責令涉事企業暫停生產眼用全氟丙烷氣體并召回相應批次產品;要求評價中心立即組 織專家參與的調查組,分別赴北京大學第三醫院、南通大學附屬醫院就眼用全氟丙烷氣體的臨床使用和不良事件發生等情況開展現場調查;要求中國食品藥品檢定研 究院(以下簡稱中檢院)立即開展檢驗工作。7月10日,總局督查組赴天津進行現場督導。
7月22日,評價中心對該不良事件的調查報告顯示,北京大學第三醫院有45例不良事件報告、南通大學附屬醫院有26例不良事件報告,該事件與使用的眼用全氟丙烷氣體關聯性明確。天津市市場和質量監督管理委員會調查,該批次產品銷售地區涉及全國25個省(區、市),除北京大學第三醫院、南通大 學附屬醫院外,另有其他82家醫療機構使用了該批號產品621盒,未發現不良事件的報告。為防控產品風險,涉事企業已于7月28日完成對2015年生產的 兩個批次(生產批號為:15040001、15040002)共計8632盒眼用全氟丙烷氣體的召回工作,產品已全部得到控制。
7月27日,中檢院完成對涉事產品的檢驗,檢驗結果為不符合標準規定。
7月30日,總局發布《關于天津晶明新技術開發有限公司生產的眼用全氟丙烷氣體可疑群體不良事件后續處置情況的通報》(食藥監辦械監〔2015〕114號),并責成天津市市場和質量監督管理委員會對涉事企業立案調查,依法對該企業進行查處。